Aanmeldings formulier .........
Achternaam :
Datum van inschrijving :
Adres :
Postcode :
Woonplaats :
Geb. Datum :
Telefoon nr. :
Mobiel :
E-mail :
Bij ongeval waarschuwen :
Naam :
Telefoon nr. :
01
10
11
20
Medicijn gebruik dus ook als u andere medicijnen heeft :
Voorletters :
Man
Vrouw
Datum van
ondertekening :
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
* verplichten velden om in te vullen
Handtekening :
*
In bezit van ooievaars pas (vul dan je nr in) :
Beste Sporter,

Het verheugt  ons dat wij u mogen begroeten als sporter bij onze Recreatieve sport vereniging voor
(Ex)-Hart patiënten. Vanaf 1 januari 2009 hebben wij de beschikking over de van Zweedenzaal in Rijswijk.

Wij sporten daar op de volgende uren:

Maandag van:
16.30 tot 17.30

Dinsdag van:
15.30 tot 16.30 en van 16.30 tot 17.30

Vrijdag van:
16.00 tot 17.00

Om de sport ordelijk te laten verlopen, willen wij hierbij graag onze voorlopige voorwaarden kenbaar
maken. Wij streven ernaar om iedere week gedurende het sport uren te beschikken over een verpleeg-
kundige en sport instructeur.

De kosten voor het sporten zijn per kwartaal € 55.- . Dit bedrag dient iedere eerste week van ieder
kwartaal, per giro te worden voldaan zie onder in dit blok voor het giro nummer van HartenZes te Rijswijk.
Bij tussentijds vertrek in een kwartaal wordt geen contributie terugbetaald.

Voorts is het van belang dat wij over enige persoonlijke informatie van u beschikken.
Wij vragen u daarom de onderstaande inschrijf strook, zo snel mogelijk ingevuld en ondertekend bij ons in
te leveren. Door ondertekening geeft  u aan met onze, genoemde voorlopige voorwaarden, akkoord te
gaan.

Wij hopen prettig met u te kunnen sporten.

Handelsregister KvK  Den Haag nr 27334393
Bankrelatie ING Bank nr. 5819613 t.n.v Hartenzes ‘s_Gravenhage
(Inschrijfformulier)Persoonlijke gegevens:
Waarom willen we al die gegevens hebben er wordt namelijk een pasje gemaakt met al de gegevens die
we van u hebben gekregen zowel van U en van de medicijnen die komen allemaal op het pasje te staan
dus we willen ook graag een pasfoto van U.
Dus als U er een heeft zend hem dan mee heb U geen pasfoto bij de hand laat er dan een maken. En bij
U eerst volgende keer dat U komt sporten dan overhandig U de pasfoto
aan De zaal manager (Willem van Dijk).

    Hier onder ziet u hoe het pasje eruit ziet :